Demande d’agrément – Prestataire * champ obligatoire Identification Nom de la structure* Nom du responsable juridique* Prénom du responsable juridique* Rue* Rue (complément) Code postal* Commune* Adresse email* Veuillez laisser ce champ vide. Numéro de téléphone Site web Structure SIRET* Code APE* Domaine d’activité* Membre d'un groupe ou franchisé ?*ouinon Nombre d’emplois (ETP : Equivalents Temps Plein)* Vos pratiques Qu’est-ce qui vous tient à cœur dans l’exercice de votre métier ? Pourquoi voulez-vous utiliser la Bizh ? Ce que je fais aujourd'hui(précisez) Ce que je souhaite faire dans l'avenir Je favorise les circuits courts et l'économie localeJe travaille avec des fournisseurs locaux ; lesquels : J'agis pour l'environnement dans les domaines suivants : TransportsÉnergieDéchetsProcédés de fabricationProduits Je pratique une politique favorable aux salarié(es) Je m'implique dans la vie locale J'agis pour la culture bretonne et les langues locales Je souhaite participer à la vie de la monnaie locale ?*ouinon Si oui, de quelle manière ? Acceptez-vous de devenir comptoir d'échange ?*ouinon Montant de la cotisation annuelle Le montant de la cotisation annuelle est fonction du nombre d'Équivalent(s) Temps Plein (ETP) dans votre structure. Elle est à payer lors de l'adhésion, après obtention de l'agrément. ETP <= 3 : cotisation = 20 €4 < ETP <= 10 : cotisation = 60 €ETP > 10 : cotisation = 120 € Je déclare être en accord avec les valeurs exprimées dans la Charte de la Bizh et souhaite adhérer à l'association MLK-Gwened : oui Messages Remarques ou suggestions
